La OMS y el Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos han demostrado que una combinación de mifepristona seguida de misoprostol es el método médico más eficaz y seguro para inducir el aborto en el primer y segundo trimestre del embarazo.
Un régimen típico para el aborto médico era mifepristone oral del magnesio 600 seguido por 400 microgramos del misoprostol administrados vaginal 48 horas más adelante. Como mostró por primera vez el Grupo de Trabajo de la OMS sobre métodos postovulatorios de regulación de la fertilidad4,la dosis de mifepristona utilizada actualmente en Colombia es de 200 mg. Esto es coherente con las recomendaciones del Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y con la práctica en Nueva Zelandia. Una dosis de misoprostol 800 microgramos se administra por vía intravaginal 48 horas después de la administración de mifepristona y la mayoría de las mujeres abortarán dentro de las próximas seis horas.5Para las mujeres que se someteron a un aborto con medicamentos hasta las nueve semanas de embarazo, el aborto efectivo y completo generalmente ocurre en hasta el 97,5% de las mujeres que recibieron el régimen de mifepristona/misoprostol de 200 mg/800 microgramos.5
Cuando la mifepristona no está disponible, como es la situación en muchos países de bajos ingresos, el aborto se puede inducir con misoprostol solo o con metotrexato intramuscular solo. Sin embargo, el aborto completo es menos probable y la administración repetida es a menudo necesaria.
Aborto médico y quirúrgico comparado
En la mayoría de los estudios de mujeres sometidas a aborto en el primer trimestre, aproximadamente el 25% elige el aborto con medicamentos, otro 25% prefiere la cirugía y el resto no tiene una fuerte preferencia por ninguna de las dos técnicas.6,7Los requisitos para un aborto con medicamentos difieren en muchos aspectos de los de un aborto quirúrgico. Algunas pacientes prefieren fuertemente que los amigos o la familia puedan estar presentes durante el aborto con medicamentos, y los pacientes no están obligados a ayunar. Las pacientes en los estudios de la OMS comentaron sobre un enfoque más amigable con el aborto con medicamentos, que consideraron psicológicamente beneficioso en un momento en que los niveles de ansiedad aumentaron.
Se han realizado comparaciones aleatorias del aborto con medicamentos y el aborto quirúrgico a las 10-13 semanas de gestación.9Los resultados clínicos fueron equivalentes. El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos recomienda que los servicios de aborto deben ofrecer una selección de métodos para el aborto.10A las mujeres que están considerando la opción del aborto con medicamentos o el aborto quirúrgico se les debe decir que pueden requerir (más) cirugía si el aborto es incompleto. Todas las mujeres que se someten a un aborto médico o quirúrgico deben asistir para recibir la atención médica recomendada después del procedimiento. La integridad del aborto se juzga típicamente en los argumentos clínicos en esta carta recordativa.
Otros usos
Como la mifepristona tiene actividad antiprogestogénica, se ha estudiado en situaciones donde su acción sobre los receptores puede alterar el curso de las condiciones.
Muerte fetal intrauterina
La progesterona es fundamental para establecer y mantener el embarazo. El primer estudio de la OMS en Colombia utilizó mifepristona para controlar la muerte fetal al final del embarazo. En estos casos, el bebé ha muerto, pero la placenta no lo ha hecho y continúa sintetizando progesterona durante algunas semanas. Esto evita el trabajo de parto y continúa el embarazo en circunstancias emocionales muy difíciles para la mujer que lleva un bebé muerto. Para las mujeres con una muerte fetal inexplicable en el útero,y que tienen un cuello uterino inmaduro, la mifepristona generalmente induce el parto dentro de las 72 horas.
contracepción
La mifepristona se ha utilizado como anticonceptivo de emergencia. En los estudios controlados aleatorios, parece tan eficaz como otros regímenes, como los que usan levonorgestrel. En los estudios de la OMS sobre anticoncepción de emergencia dentro de los siete días posteriores a las relaciones sexuales sin protección, la mifepristona fue eficaz a dosis de 600 mg, 50 mg e incluso 10 mg.11Esto es importante en países de bajos ingresos con recursos farmacéuticos limitados.
Fibromas uterinos
Los fibromas uterinos, o leiomiomata, son los tumores más comunes en las mujeres. Los fibromas y sus vasos sanguíneos nutritivos son ricos en receptores de progesterona. Varios ensayos han demostrado que la mifepristona puede reducir el tamaño de los fibromas uterinos y reducir eficazmente la pérdida de sangre menstrual. Un ensayo clínico doble ciego aleatorio reciente de 10 mg de mifepristona o placebo encontró que la mifepristona redujo el tamaño uterino y fibroma y redujo la pérdida de sangre menstrual. También aumentó la concentración de hemoglobina. Como se esperaba de su acción antiprogestogenic, la hiperplasia endometrial se ha observado después de tres meses de uso continuado del mifepristone.
Síndrome de Cushing
Pues el mifepristone es un antagonista glucocorticoide del receptor, se ha estudiado en Cushing’ síndrome de s. El primer paciente a tratar recibió dosis de mifepristona de hasta 1500 mg al día durante nueve semanas. No se observó ningunos efectos nocivos. Algunos pacientes con el síndrome de Cushing han sido tratados con mifepristona durante un total de 10 años.13
La hiperplasia endometrial se ha divulgado en el tratamiento de largo plazo con mifepristone. Aparece ser el resultado de la acción sin oposición del estradiol en el endometrio debido al bloqueo del receptor de la progesterona. Se recomienda una ecografía vaginal regular cada cuatro meses para controlar la hiperplasia endometrial en mujeres que reciben tratamiento a largo plazo con mifepristona.
Meningioma
El meningioma es un tumor generalmente benigno del sistema nervioso central. Sorprendentemente, muchos de estos tumores contienen receptores de progesterona. A diferencia del cáncer de seno, los meningiomas son comúnmente fuertemente fuertemente positivo del receptor de la progesterona con todo solamente raramente positivo del receptor del estrógeno. La mifepristona inhibe el crecimiento de las células de meningioma en cultivo y reduce el tamaño del meningioma humano implantado en ratones desnudos.
Los pacientes con meningioma irresecable han sido tratados con mifepristona oral de 200 mg al día durante una duración mediana del tratamiento de 35 meses (rango de 2 a 157 meses). En una serie había 19 mujeres y 9 hombres con meningioma unresectable persistente o recurrente.
Ocho pacientes respondieron a la terapia, tal y como se muestra por tamaño de tumor reducido en tomografía automatizada o proyección de imagen de resonancia magnética y la mejora en la examinación del campo de visión.14La hiperplasia endometrial ocurrió en tres mujeres premenopausal, pero no probó la limitación de la dosis.
cáncer de mama
Los receptores de progesterona se encuentran en el tejido mamario normal y en muestras de carcinoma de mama. Por lo tanto, se esperaba que la mifepristona fuera de valor en el tratamiento del cáncer de mama, especialmente en vista de su seguridad a largo plazo en pacientes con síndrome de Cushing. Desafortunadamente, los resultados de ensayos clínicos han sido decepcionantes en carcinoma avanzado del pecho.
Orientaciones futuras
Recientemente, se han desarrollado moduladores selectivos del receptor de progesterona. Estos son los “sucesores” de la mifepristona. Muestran efectos parciales del agonista y del antagonista parcial sobre varios tejidos de la blanco de la progesterona. Por ejemplo, el asoprisnil tiene efectos antiproliferativos sobre el endometrio y puede disminuir el tamaño y el crecimiento de los fibromas uterinos al reducir el flujo sanguíneo de la arteria uterina.
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